AUTORIZZAZIONE e ATTRIBUZIONE DEI BENEFICI ASSICURATIVI

Il sottoscritto autorizza qualsiasi ospedale o istituzione sanitaria, medico o operatore sanitario, farmacia, organizzazione di supporto dell'assicurazione, agenzia governativa, titolare di un contratto di gruppo, compagnia di assicurazione, datore di lavoro o amministratore del piano dei benefici assicurativi a fornire alla compagnia di assicurazione sopra indicata o ai suoi agenti o rappresentanti qualsiasi informazione relativa alla lesione o alla malattia sofferta, oltre alla sua storia medica e qualsiasi consulto, trattamento o medicina prescritta per la persona la cui morte, malattia, perdita è posta a fondamento della domanda risarcitoria, oltre alla copia della cartella clinica e della documentazione sanitaria, incluse le informazioni legate a eventuale malattia mentale, uso di alcol o droga, per determinarne il diritto alle somme previste dalla polizza assicurativa sopra indicata. Autorizzo il titolare della polizza, il datore di lavoro, amministratore del piano dei benefici assicurativi a fornire alla compagnia di assicurazione sopra nominata tutte le necessarie in formazioni finanziarie e quelle relative all'impiego. Prendo atto che la presente autorizzazione è valida per i termini di copertura della polizza sopra individuata e che una copia di questa autorizzazione sarà considerata valida come l'originale. Concordo sul fatto che una copia di questa autorizzazione abbia la stessa validità dell'originale. Prendo atto che il mio rappresentante autorizzato possa richiedere copia di questa autorizzazione.

Prendo atto che la presente autorizzazione possa essere revocata da me o dal mio rappresentante autorizzato in ogni momento fornendo alla compagnia di assicurazione una notifica per iscritto della mia intenzione di revocarla.